ホーム「地域包括ケアの町」提言について賛同者募集

地域包括ケアの町

賛同者募集

「地域包括ケアの町」提言へ賛同していただける方は、下記のフォームに必要事項をご記入の上、送信してください。

ご賛同いただくにあたり、緑枠内のチェックボックスにチェックをしてからフォーム入力を進めてください。

 

ひと言コメント、応援メッセージ、補足ご意見など、ありましたらお書きください。

必要事項(*は必須項目をご記入いただき、「入力内容を確認する」ボタンをクリックしてください。

お名前(漢字) (例:山田 太郎)
ふりがな(ひらがな) (例:やまだ たろう)
会社名等
所属・肩書き等
※ホームページ等でご紹介させていただくこともあります。
メールアドレス
※確認のため、ご連絡させていただく場合があります。
性別    
郵便番号 (例:105-0011)
都道府県・市区町村 (例:東京都港区芝公園)
番地、ビル・マンション名等
(例:2-6-8 日本女子会館7F)
ご連絡先電話番号 (例:09099999999)

堀田.net
このサイトについて個人情報の取扱いについて